新农合20种大病相关规定

一、新农合20种疾病大病种类

根据国家要求及山东省重大疾病发病率、住院率、医疗费用、筹资标准及报销比例等,确定以下20   类疾病纳入重大疾病保险范围:

 1、儿童白血病。指0~14周岁(含14周岁)儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病。

2、儿童先天性心脏病。指0~14周岁(含14周岁)儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。

3、终末期肾病。

4、乳腺癌。

5、宫颈癌。

6、重性精神疾病。指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相(情感)障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。

7、血友病。

8、耐多药肺结核。指至少对异烟肼、利福平耐药。

9、艾滋病机会性感染。指细菌性感染,包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等;病毒性感染,包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等;寄生虫感染,包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等;真菌感染,包括卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。

10、慢性粒细胞白血病。

11、唇腭裂。

12、肺癌。

13、食道癌。

14、胃癌。

15、I型糖尿病。

16、甲亢。

17、急性心肌梗塞。

18、脑梗死。

19、结肠癌。

20、直肠癌。

二、 新农合大病报销比例:

(一、)新农合报销比例:70%,封顶线15万元,起付线区级医院500元,市级医院1000元。

(二、)保险公司报销比例:新农合报销后,剩余金额中合规费用8000元以内的,报销比例17%;8000元以上的,报销比例73%;封顶线20万元。

三、 重大疾病实行分级治疗和转诊制度。

1.可在区县级及以上新农合定点医疗机构确诊的13类疾病,区县级定点医疗机构确诊的应当首先选择在区县级定点医疗机构治疗;市级及以上定点医疗机构确诊的可直接在市级及以上定点医疗机构治疗,也可在区县级定点医疗机构治疗。

2.需市级及以上定点医疗机构确诊的7类疾病可直接在市级及以上定点医疗机构治疗,也可在区县级定点医疗机构治疗;在市级定点医疗机构治疗仍有困难的,可转诊到省及以上定点医疗机构治疗。

3.20类重大疾病经转诊备案的,按新农合大病规定比例补偿并享受大病保险补偿政策;未经转诊到省及以上新农合定点医疗机构治疗的,按照原新农合政策规定执行,大病保险补偿降低同等比例。

4.到非定点医疗机构治疗的,新农合和大病保险均不予补偿。

四、博山区新农合重大疾病保险补偿相关事项

(一、)     增加新农合报销材料:

重大疾病患者新农合报销材料增加合规确诊医疗机构的诊断证明,诊断证明附结算材料内。

(二、)     重大疾病保险补偿流程:

新农合补偿→→民政低保、优抚补偿(不是低保和优抚人员的跳过此步骤)→→商业保险公司(中国人民财产保险股份有限公司博山支公司)补偿。

(三、)  新农合重大疾病程序补偿流程:

首先选择住院补偿→→输入医疗证号、选择补偿人员信息→→选择补偿类型中的20类重大疾病住院补偿→→输入住院号、住院日期、电话号码→→选择定点医疗机构、医疗机构级别→→输入疾病名称→→导入费用明细→→计算→→补偿。

(四、)  重大疾病报销数据上报相关问题:

每月报销数据上报时,将重大疾病报销数据单独统计(必须留存患者电话号码)、报销材料单独整理。重大疾病报销材料和病历全部上报审核。镇新合办区外报销数据及报销材料(包含重大疾病)按原规定执行。

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