淄博市第一医院护理部组织2019上半年安全事件分享会

为了进一步增强护理人员的安全意识,护理部分2批次分别于826日、27日组织了2019上半年护理安全事件分享会,护理部、科护士长、护士长、临床一线护理人员共计400余人参加。

    护理部在全院范围内征集护理安全事件,共收到17个临床科室的21例典型安全事件。通过两轮上交材料、根本原因分析、集中指导等,最终来自儿科、胃肠肛肠外科、肿瘤二科、心胸泌尿外科、骨一科、血液科、急诊科7个科室的护士骨干依次分享了经下肢置入PICC导管出现静脉炎、鼻肠管拔出、压力性损伤、患者走失、自杀6例不良事件和发现患者阳性体征1例优良事件。护理人员积极查阅指南文献,针对事件描述、原因分析、整改措施、追踪评价等环节展开讨论并提出建议,护理部、科护士长给予现场点评并提出相关指导意见。

护士有双能发现问题的眼睛。一例经下肢大隐静脉置入PICC导管出现静脉炎的案例,大家提出置管位置是否正确、可否彩超引导下操作、高渗溶液滴速及使用是否合理、是否有血管畸形以及导管的维护问题等,儿科护士长通过对指南、文献的解读对上述问题进行一一解答。胃肠肛肠外科护士吕晓兵,对本科室的一例鼻肠管拔出事件进行分享,就此类患者问题在护士长带领下群策群力,通过头脑风暴找出主要原因,并通过品管圈对此类事件时时质控,持续改进,有效的降低了鼻肠管意外拔出事件的发生率,留置鼻肠管时间由原来的8天缩短至5.7天。针对鼻肠管拔管的案例,给大家最大的警示是应该特别关注患者的舒适度,怎样提高带管患者的舒适度需要进一步循证实践。

发现问题并不可怕,重要的是科学、有效的解决问题。压力性损伤案例警示大家降低压力性损伤发生率需注意以下问题,一是支撑面、支撑物的材质,二是个体差异(营养、皮肤),三是注重评分的意义,不同的原因采取不同的措施,四是气垫床的正确使用,五是合理的体位,六是不同体重指数病人的翻身间隔时间等,强调变换体位的意义和重要性。接下来对患者走失、自杀案例进行分享,老师们针对风险筛查评估、安全、治疗护理等环节展开讨论,指出要重视病情变化、应急事件后患者的再评估,重视病人的心理支持。大家表示自杀高危患者的辨别和自杀的防范是我们的工作重点,给出的建议中还包括护士应掌握自杀风险防范的相关知识,确保自杀风险患者所处医疗环境的安全,制订安全计划并做好治疗护理记录等。急诊科护士李健在仔细查体时发现和医生初步诊断不符的阳性体征,反复耐心询问后发现患者隐瞒了跌倒外伤史,经进一步拍片确诊为左股骨粗隆间骨折,避免了患者二次损伤,为患者赢得了宝贵的诊疗时间。

本次分享会打破以往安全警示教育常规模式,以分享+讨论+总结的形式,受到了护理人员的一致赞同。通过分享引起大家的共鸣和反思,增强了安全意识,为进一步提升医院安全文化打好基石。同时,也发现了新的问题和解决问题的思路,接下来,护理部会带领全体护理人员钻坚研微,以指南、专家共识为指引,制订循证实践规范、细化各项制度流程,进一步开展基于循证的专业照护。


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